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药物警戒
并用药品信息
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不良反应信息
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男
女
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出生日期
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年龄
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民族
体重（kg）
身高（cm）
医疗机构
原患疾病
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既往药品不良反应
相关重要信息
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吸烟史
饮酒史
过敏史
其他（如肝病史、肾病史、家族史）
药品名称
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批准文号
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药品规格
产品批号
生产厂家
用药原因
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给药途径
用法用量（单次剂量，给药频次）
开始用药日期
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结束用药日期
*
对药物的措施
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停止用药
减少剂量
增加剂量
剂量不变
不详
不适用
是否存在以下情况（可多选）
假药
用药过量
父源暴露
使用了超出有效期的药品
检测并合格的批号
检测并不合格的批号
用药错误
误用
滥用
职业暴露
超说明书使用
药品名称
批准文号
药品规格
产品批号
用法用量（单次剂量，给药频次）
开始用药日期
结束用药日期
不良反应名称
*
发生时间
*
结束时间
持续时间
不良反应的结果
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痊愈
好转
未好转
有后遗症
死亡
不详
停药或减量后，不良反应是否消失或减轻？
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是
否
不详
未停药或未减量
再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应？
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是
否
不详
未再使用
上述不良事件对患者原疾病的影响
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不明显
病程延长
病情加重
导致后遗症
导致死亡
严重性
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非严重性（不需要选下列严重性标准）
严重性（请再勾选下列严重性标准）
严重性标准
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危及生命
住院或延长住院时间
功能丧失
致残
先天异常或出现缺陷
死亡
其他重要医学事件
不良反应过程描述（不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良事件的关系等）
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报告人姓名
*
报告人职业
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医生
护士
药师
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